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El Dolor del paciente Pediátrico

Hasta hace muy poco, seguían existiendo algunas ideas erróneas acerca del dolor en los niños. Antiguos mitos no permitían aplicar una terapia del todo eficaz en el tratamiento del dolor en pediatría. Se pensaba que los niños no tenían dolor por la inmadurez de su sistema nervioso y demás órganos, o por lo menos, que no guardaban memoria de aquellos sucesos desagradables que experimentaban.

También se tenía miedo a que se volvieran dependientes a los opioides (farmacos tipo morfina) o se produjera una depresión respiratoria, por lo que su uso era muy limitado. Se ha comprobado una y otra vez que el niño sí presenta dolor REAL (aunque sea inmaduro), sí tiene recuerdo de ello, y no tiene porqué adquirir una dependencia a algún opioide si está bien tratado y controlado.

tratamiento del dolor en la infancia

Valoración del Dolor en el Niño

La valoración del dolor en el niño es una tarea difícil de realizar, ya que no trasmite su dolor y sus características de manera clara y sencilla como el adulto joven.

El papel de los padres en el dolor del niño

En primer lugar, los padres juegan un importantísimo papel para la valoración y descripción del dolor en su hijo pequeño. Son las personas que mejor le conocen y más tiempo han pasado con él, por lo que interpretan mucho mejor cualquier gesto o llanto.

Escalas objetivas

Nos pueden ayudar a valorar el grado e intensidad de dolor de manera objetiva la hemodinámica (tension arterial ritmo cardiaco etc.) del paciente. El niño que presente taquicardia e hipertensión arterial podria ser un niño con dolor. No podemos olvidarnos del llanto, llorar para un niño, podría considerarse un 'signo' de dolor.

Escalas subjetivas

Podemos considerar como medios subjetivos de valoración del dolor la expresión facial, la colocación del cuerpo (movimientos de retirada al tocarle del brazo o no moverlo, por ejemplo),

escalas de dolor en el niño

la gesticulación, los miedos y la expresión de la cara. Es importante tener en cuenta los variables del paciente en cada caso y su ámbito social.

tratar el dolor en el niño

Causas del Dolor en el Niño

Las causas del dolor en pediatría pueden ser múltiples. Entre otras, en primer lugar la cirugía. Un niño post-operado presentará dolor prácticamente siempre, y hay que tratarlo. Es muy frecuente también el dolor abdominal, que suele ser debido, en muchos casos, a infecciones de las vías respiratorias. Los dolores músculo-esqueléticos son debido en gran parte de los casos a traumatismos (caidas, golpes etc.) o tumores (mucho menos frecuente). Destacar también el dolor torácico, que suele ser intenso y muchas veces de causa idiopática o psicógena.

Manejo Terapéutico del Dolor del Niño

La administración de medicamentos en niños reviste unas características especiales, derivadas tanto de la inmadurez física y psicológica como de las diferencias anatomofisiológicas y metabólicas entre éstos y los adultos; así pues no puede considerarse al niño como un adulto pequeño. Existen diferentes factores fisiologicos que influyen a la hora de administrar un farmaco son, por ejemplo; en la lactancia, existe una mayor proporción de agua, una barrera hematoencefálica inmadura, enzimas hepáticas (higado) con actividad reducida, menor filtración glomerular (riñon)... todo esto influirá en la distribución, metabolismo y excreción de los fármacos. Lo importante es conocer las diferencias clínicamente significativas de los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos del niño respecto al adulto para el medicamento en cuestión e identificar características fisiopatológicas, edad, peso, superficie corporal, condiciones metabólicas y patológicas. Esta es función exclusiva de su medico, por tanto nunca administre farmacos sin consulta previa.

Tratamiento del Dolor Pediátrico

El tratamiento del dolor en pediatría es complejo y se trata de lograr confort para el niño con el menor riesgo posible. Tratando esto, queramos o no, conseguimos que la familia, fundamentalmente los padres, estén tranquilos, descansen y por tanto, acompañen mejor a su hijo.

Objetivos del Tratamiento del Dolor en el Niño

Calmar el dolor para que duerma

Calmar el dolor en reposo

Calmar el dolor en movimiento

Tenemos a nuestra disposicion tanto tratamientos con farmacos y técnicas sin medicamentos.

Tratamientos no farmacológicos

Distracción

Conseguir que presten atención hacia algo que le agrade, dibujos,música...

Estimulación cutánea

Masaje, calor, frío...

Hipnosis

Conseguir un estado de relajación y un entorno tranquilo para que puedan descansar y dormir.

Relajación

Respiración profunda y relajación para disminuir el estrés y ansiedad.

Acupuntura

Restablece y equilibra el flujo de la fuerza vital

Refuerzo positivo

Aumenta la autoestima del niño al estimular de manera positiva su capacidad para tolerar el dolor.

Tratamiento farmacológico

Utilizar el esquema analgésico según intensidad de dolor de la O.M.S.

Dolor leve

AINE +/-coadyuvantes

Dolor moderado

Opioides débiles+ AINE +/-coadyuvantes

Dolor severo

Opioides fuertes+ AINE +/- coadyuvantes

-Si hay presencia de dolor neuropático (tipo de dolor por daño del sistema nervioso), aunque parezca mentira, es necesario usar los fármacos antidepresivos, anticonvulsionantes, corticoides y otros.

-La vía de elección es la oral, por ser la más confortable,segura y barata.

-Los analgésicos deben ser administrados de forma regular para prevenir el dolor, y no cuando 'tenga dolor'. No hay que tener miedo al uso de los opioides en los pacientes pediátricos. Si tienen dolor, sobre todo si es severo, hay que tratarlo y recurrir a lo que le alivie. Éstos fármacos bien utilizados y controlados, no tienen porqué dar complicaciones.

Primer Escalón Analgésico para Tratar el Dolor en el Niño

Paracetamol
Aspirina
Acetil Salicilato de Lisina
Ibuprofeno
Naproxeno
Diclofenaco
Metamizol
Ketorolaco

-Drogas de acción analgésica-antipirética-antiinflamatoria

-Buena absorción oral

-Gastroerosivos, pueden dañar la mucosa del estomago, y aumentan la tendencia al sangrado (excepto paracetamol)

-Útiles en dolores articulares, musculares, dentarios, cefaleas y en las primeras fases del dolor en el enfermo oncológico.

-Tienen techo analgésico, no alivian mas el dolor aunque aumentemos la cantidad de farmaco.

Paracetamol: El de Elección

Vía oral: 10-15 mg./Kg./4 h. (500-650 mg. en adulto)

Via rectal: 15-20 mg./Kg:/4 h.

Preparados Comerciales más comunes en España

Apiretal ® 100 mg./ml.

Gelocatil ® comp. 650 mg.

Termalgín ® comp. 500 mg.

Febrectal ® sup. Lactantes 150 mg. Niños 300 mg. Adultos 500 mg.

Aspirina

VO: 10-15 mg./Kg./4 h. (500 mg. en adulto)

Preparados

Aspirina infantil ® comp. 125 mg.

AAS ® comp. 100 mg.

ADIRO 200 ® comp. 200 mg.

ADIRO ® comp. 500 mg.

Acetil Salicilato de Lisina

VO: 500 mg. de aspirina= 900 mg de AS de lisina

Solusprín ® sobres 1g.

Solusprín inf. ® sob. 250 mg.

Ibuprofeno

4-10 mg./Kg./6-8 h. (400 mg. en adulto)

Preparados

Dalsy ® 20 mg./ml.

Altior ® comp. 200 mg.

Neobrufén 400 ® gragea de 400 mg. / Neobrufén sup. ® sup de 500 mg.

Naproxeno

5-7 mg./Kg./8-12 h. (500 mg./12 h. en adulto)

Preparados

Naprosyn ® sobres 500 mg. Y sup. 500 mg.

Diclofenaco

0.2-1 mg./Kg./8 h. (50 mg en adulto)

Preparados

Voltarén ® comp. 50 mg. Y sup. 100 mg.

Metamizol

Fármaco de rescate, pero también puede utilizarse pautado

IM/IV: 25-50 mg./Kg./6-8 h. (2 g. en adulto)

Preparados

Nolotil ® sup. infantil 500 mg. sup. adulto 1 g.

Cápsulas 575 mg. Inyectable 2 g. (5 ml.)

Ketorolaco

IM/IV: 0.4 a 1mg./Kg. una dosis y luego 0.2 a 0.5 mg./Kg./6 h.

Preparados

Toradol ® inyectable de 10 mg. , inyectable de 30 mg.

Segundo Escalón Analgésico

Codeína
Dihidrocodeína
Tramadol

- Pueden asociarse a un fármaco del primer escalón

- Se usan en dolor moderado

Codeína

De primera elección

VO/VR 0.5-1 mg./Kg./4-6 h. (30-60 mg. en adulto). (no superar 2 mg./kg./4 h.)

Preparados

Codeisán ® sup. infantil 7 mg. sup. adulto 30 mg. comp. 30 mg. jarabe 1.3 mg./ml.

Dihidrocodeína

VO: 0.5-1 mg./Kg./4-6 h. (30 mg. en adulto)

Preparado

Paracodina ® solución 2.4 mg./ml. VO liberación sostenida 60 mg./12 h. en adulto.

Contugesic ® comp. 60 mg. (no se pueden partir)

Tramadol

Dosis no bien establecida en Pediatría

-No usar en menores de 1 año

-Dosis orientativa en pauta: 1-1.5 mg./Kg./día (en 3 ó 4 dosis)

-50-100 mg./6 h. en adultos

Rescate SC, IM, IV: 100 mg. Diluido en 50 cc de SS en 30 mn./8h. (Adulto)

Preparados

Adolonta ® sup. 100 mg.

Adolonta ® cápsulas 50 mg.

Adolonta ® ampollas 100 mg.

Tercer Escalón Analgésicos

Morfina
Meperidina
Metadona

- La vía de elección será siempre la oral

- El fármaco de elección es la morfina. Ningún otro lo supera en seguridad/eficacia

- Indicados en el dolor moderado/severo con o sin un no opiáceo

- No existe un rango de dosis fijo, por lo que la dosis puede escalarse hasta conseguir alivio del dolor a condición de que no aparezca la toxicidad limitante: la depresión respiratoria.

Morfina Oral

Inicio 0.3-0.5 mg./Kg./4 h. (Adulto 5-20 mg./4 h.)

Preparado

Soluciones a diversas concentraciones preparadas con Cloruro mórfico al 1%.

Morfina Oral de Liberación Sostenida

Dosis 0.3-0.6 mg./Kg./12 h. o dosis diaria de morfina /2 = dosis de morfina de liberación sostenida /12 h.

Preparado

MST CONTINUS ® comprimidos 10, 30, 60 y 100 mg. (NO SE PUEDEN PARTIR NI MACHACAR).

Morfina Parenteral(Intramuscular/ Intravenosa)

Rescate SC, IM: 0.1-0.15 mg./Kg./4 h (adulto 5-20 mg./ 4h.)

Rescate IV: 0.08-0.1 mg./Kg./2-3 h. (Adulto 5-10 mg.)

Si hay que convertir la dosis oral en parenteral por intolerancia gástrica, vómitos o no accesibilidad, se deberá dividir la dosis diaria oral previa por 3 y repartirla en 4 dosis cada 6 horas por vía SC o IM. Si se emplea la vía IV de forma pautada, hacerlo en perfusión continua. En estos casos las dosis de rescate son 1/4 -1/6 de la dosis diaria total.

Preparado

Cloruro mórfico al 1%: 10 mg. por ampolla.

Morfina IV Continua

0.025 A 0.1 mg./Kg./h. que puede irse aumentando (en ocasiones hasta 2 mg./Kg./h).

Metadona

Potencia equivalente a la morfina (1mg.=1mg.) VO: 0.1 mg./Kg./dosis cada 4-12 h. (Adultos 2.5-10 mg./dosis) SC/IV: 0.1 mg./Kg./dosis cada 4h. Inicialmente, luego cada 6-12 h.

Preparados

Metasedín ® comp. 5 mg.

Metasedín ® ampollas 10 mg.

Meperidina

Potencia más baja que la morfina (1mg.=8 mg.) IM/SC: 0.8-1.3 mg./Kg./dosis cada 3-4 h. IV: 0.8- 1 mg./Kg./dosis cada 2 h. VO: 1-2 mg./Kg./dosis cada 3-4 h.

Preparados

Dolantina ® ampollas 100 mg. (2 ml.)

Coadyuvantes

No son drogas de acción estrictamente analgésica
Resultan útiles para aliviar el dolor en síndromes dolorosos específicos o para tratar síntomas relacionados con el tratamiento analgésico