Dolor Oncológico

El dolor es el síntoma principal en el 40% de los pacientes oncológicos en tratamiento y el 75% en enfermedad avanzada. Por ello, el alivio del dolor y los cuidados paliativos son prioritarios en el programa mundial del cáncer de la OMS (Organización Mundial de la Salud), sabiendo que en el mundo hoy en dia existen mas de 37 millones de personas padeciendo cancer.

La incidencia del dolor depende del tipo de tumores: óseo 85%, genitourinario (vias urinarias) 70%, mama 50% y pulmón 45%; frente al 5% en leucemias. También es importante destacar que en fase terminal el 40%-50% es dolor moderado/intenso y el 25%-30% es dolor muy intenso.

Las expectativas de tratamiento son buenas, ya que, un 90-95% responden al tratamiento farmacologico asociado a una buena terapia oncologica. Un 10% de los pacientes reqieren unas medidas mas agresivas pero con muy buenos resultados.


Hoy en día es inaceptable que un paciente sufra un dolor insoportable por el hecho de padecer tan tremenda enfermedad.

Tanto las Unidades del dolor como los Servicios de Oncologia disponen de medios para evitar esto.


Tipos de Dolor Oncológico

La clasificación más utilizada es la siguiente:

  • Según la duración: Agudo o Crónico
  • Según la intensidad: Leve, Moderado, Intenso
  • Según características: Nociceptivo (visceral, somático), Neuropático, Incidental, Impredecible
  • Según etiología: Infiltrado tumoral directo, Secundario a tratamiento oncológico, Dolor no neoplásico

Según la Duración del Dolor

Agudo

Es aquel dolor que dura menos de 3-6 meses, de comienzo bien definido con signos y síntomas objetivos.

Crónico

Persiste más de seis meses y no suele acompañarse de signos objetivos y para su control es necesario un enfoque multidisciplinar

dolor en el cáncer

tratar el dolor en el cáncer

Según la Intensidad del Dolor

La valoración de " cuanto " duele se hace con la Escala Analógica Visual (VAS) y esta nos determina el escalón analgésico de la OMS.

  • Leve: VAS de 0-3
  • Moderado: VAS de 4-6
  • Intenso: VAS de 7-10
  • Muy intenso VAS mas de 10

escalas de olor

Según las Características del Dolor

Nociceptivo

Es un dolor que se produce por la activación de unos receptores en todo el cuerpo llamados nocirreceptores, situados en piel y tejidos profundos. Estos receptores son estimulados por infiltración tumoral o cambios inflamatorios secundarios a la liberación de unas sustancias químicas del dolor (serotonina, prostaglandinas E1 y E2, bradiquininas...).
Este tipo de dolor puede a su vez diferenciarse en:

Visceral

Es un dolor constante, sordo, mal localizado. Característico del tumor de páncreas, metástasis pulmonares y hepáticas.

Somático

Es también constante, intenso, bien localizado, opresivo y punzante. Característico de las metástasis óseas.

Neuropático

Es un dolor que se produce por una lesión del sistema nervioso central o periférico. Es un dolor que los pacientes describen como una descarga eléctrica, desagradable, quemante, punzante, hormigueo, acorchamiento, picor, tirantez, puede acompañarse de momentos de muchísimo dolor con otros más calmados. Responde bien al tratamiento con farmacos que no son especificamente analgésicos denominados coadyuvantes (antidepresivos tricíclicos, antiepilécticos, anestésicos locales, corticoesteroides...),estos farmacos se utilizan para muchos tratamientos de dolor en nuestra Unidad del Dolor aunque como hemos dicho no son propiamente calmantes o analgésicos.

Incidental o desencadenado

Suele aparecer el dolor con el movimiento, no es continuo pero si muy intenso. Es frecuente encontrarlo en las metástasis óseas acompañando al dolor somático.

Impredecible

Sin causa aparente conocida y puede durar de minutos a horas y no volverse a repetir.


Según la Etiología

Infiltración tumoral directa

Es el diagnóstico específico más común en el dolor (75%). El dolor se produce por muchas causas: la obstrucción linfática, Obstruccion de estructuras vasculares (venas, arterias), infiltración y necrosis tisular, distensión o edema en vísceras huecas. Si hay infiltración o compresión nerviosa existira la posibilidad de un daño o déficit neurológico (nervios) con peor control del dolor incluso al desaparecer el tumor primario.

Dolor secundario al tratamiento antineoplásico

Se presenta en un 19% de los pacientes:

Síndromes dolorosos post-quirúrgicos

Se producen por daño de los nervios sensitivos periféricos y por esto el dolor es de tipo neuropático.

  • Síndrome doloroso post-mastectomía por afectación intercostobraquial con dolor urente, constrictivo en brazo, axila y pared torácica anterior.
  • Síndrome doloroso post-toracotomía por daño de los nervios intercostales con dolor quemante.
  • Síndrome en amputaciones en las que un pequeño grupo desarrolla neuromas post-traumáticas en cicatrices.


Se ha visto que en los síndromes dolorosos post-quirúrgicos existe un aumento de recurrencia tumoral.

Síndrome doloroso post-radioterapia

Son locales y pueden aparecer plexopatías (daño de un grupo de nervios que se agrupan en plexos), cambios del tejido conectivo y necrosis focal. Los más comunes son:

  • Plexopatía braquial (brazo)
  • Plexopatía lumbosacra (area lumbar)
  • Mielopatía


Hay adormecimiento, hormigeo, dolor difuso generalizado con distribución metamérica o dolor neuropático. Si afecta a un nervio periférico los síntomas pueden aparecer meses o años después del tratamiento.

Síndrome doloroso post-quimioterapia

Vamos a destacar los siguientes:

-Dolor de extravasación. Se puede provocar una necrosis de tejidos blandos y ulceración con infección secundaria `provocando una fibrosis postcicatricial con impotencia funcional, dolor intenso y difícil tratamiento que generalmente será quirúrgico con limpieza de herida e injerto de piel. El fármaco más tóxico localmente es la adriamicina.

-Polineuropatía dolorosa periférica. Sobre todo se produce con citostáticos como el cisplatinos, alcaloides de la vinca (vincristina y vinblastina) y taxol.

-Mucositis dolorosa. Comienza a los 3-5 días de comienzo del tratamiento con un pico máximo de 7-10 días y se va mejorando en la siguiente semana. El citostático es la adriamicina y los signos son: disminuye el grosor de la mucosa, queratinización, desprendimiento de la capa superficial y ulceración.

-Dolor tumoral con la infusión. No se sabe el mecanismo de acción y está en estudio. Los fármacos son el Navelbine y Oxaliplatino.

-Dolor no neoplásico. En un 3% de pacientes el dolor preexistente o no asociado a benigno hace que aumente o empeore el dolor actual, seguramente por sensibilización anterior de neuroreceptores endógenos. Ejemplo: neuralgia postherpética, osteoporosis con aplastamiento vertebral, síndromes miofasciales, etc.


Síndromes por Infiltración Directa del Tumor

Por Metástasis Óseas

Se producen en los siguiente tumores primarios: mieloma múltiple, próstata y mama, pulmón y riñones y tiroides. Los huesos más afectados son fémur, vértebras, pelvis y cráneo. El dolor tiene una relación directa con la producción de prostaglandinas (sobre todo, PGE2). Las características del dolor son: constante, sordo, intenso, profundo, aumentando por la noche y con el movimiento o carga. Puede ser referido SI hay lesión nerviosa. Mencionamos dos síndromes:

Síndrome por metástasis cerebrales

Son más frecuentes en tumores de pulmón, melanomas de pared torácica y neoplasias del tracto digestivo, con cefaleas de diferente localización, neuralgias y signos neurológicos por afectación de pares craneales, dolor en cara y cuello y hombro. Pueden aparecer características por el aumento de la presión intracraneal, con dolor más intenso por la mañana y que va cediendo hacia la noche, acompañado o no de náuseas, vómitos, hemiparexia y otros síntomas de afectación del sistema nervioso central: epilepsia, apoplejía y signos focales. El tratamiento es quirúrgico si la lesión es única y tiene buen estado general o corticosteroides vía parenteral a altas dosis para reducir el edema y la presión intracraneal.

Síndromes vertebrales

Los tumores que más metástasis vertebrales producen son: mama, próstata, pulmón, riñón, mieloma múltiple y melanoma pudiendo llegar a producir una compresión medular y siendo una urgencia médica. Es importante el diagnóstico precoz cuando aparece el dolor y antes de que aparezcan síntomas neurológicos para evitar lesiones graves o irreversibles. El dolor siempre es intenso. El tumor penetra en el espacio epidural por contigüidad desde las metástasis vertebrales adyacentes. Si alcanza el espacio epidural es un dolor en línea media, penetrante y punzante; si hay compromiso de raíz es de distribución metamérica; si hay compresión medular hay signos de alteraciones motoras, sensitivas y autónomas (vejiga e intestino). El diagnóstico con radiografía simple de columna puede verse alguna anomalía en la zona pero es más certero con resonancia magnética. También es útil la gammagrafía ósea. El tratamiento se hace con apoyo al tratamiento habitual con corticoesteroides, tratamiento analgésico con opioides (es una elección discutida) y AINES (inhibidores de prostaglandinas) y de elección cirugía o radioterapia.


Plexopatías

Se producen por infiltración directa del tumor o por compresión del plexo.

Plexopatía cervical

Se irradia a región cervical y occipital normalmente por afectación de ganglios linfáticos, por lesión primaria o por extensión del tumor de cabeza o cuello.

Plexo lumbosacro

Empotrado en el músculo psoas puede ser irradiado por un tumor abdominal o pélvico: neoplasias colorrectales, de endometrio, renales, sarcomas o linfomas locales. El 25% de estas plexopatías son por metástasis. El dolor lumbar se irradia hacia hipogastrio, glúteos y extremidades inferiores. El dolor sacro se irradia hacia la zona perianal y perirrectal. Aumenta en posición de sentado y en decúbito supino. Primero aparece el dolor y semanas o meses después las alteraciones neurológicas. Si la afectación es bilateral habrá que pensar en extensión peridural. El diagnóstico se hace con TAC y resonancia del plexo lumbosacro.

Plexopatía braquial

Complicación frecuente del cáncer de mama, pulmón o linfomas, aunque también puede aparecer en tumores remotos. La afectación puede ser:

-parte superior del plexo: el dolor empieza en el hombro con parestesias y sensaciones punzantes en dedo pulgar e índice.

-parte inferior del plexo: es más frecuente y el dolor va de hombro a codo, brazo, antebrazo y cuarto y quinto dedo de la mano. El tumor de pancoast pulmonar invade el plexo y se extiende hacia el espacio epidural en más del 50% de los casos apareciendo el síndrome de Horner con cambios vasomotores y sudomotores y con dolor neuropático intenso, urente, anodinia e hiperestesia. Los linfomas pueden producir plexopatía branquial y compresión medular sin erosión del cuerpo vertebral. El diagnóstico del prexobraquial se hace con RM y TAC.


Dolor Abdominal

Producido por tumores abdominales. El más llamativo es el tumor de PANCREAS. La sintomatología de estos tumores es: dolor, desnutrición y depresión psíquica. El dolor es agudo y crónico:

-dolor agudo: por obstrucción aguda del intestino y vías biliares, o por métodos diagnósticos.

-dolor crónico: en relación con la infiltración tumoral directa, retroperitoneal, obstrucción intestinal o de vías biliares o de vías urinarias e infiltración intestinal, hepática y ósea. Hay dolor el 70% de los enfermos con carcinoma de la cabeza del páncreas y en casi el 90% de los cánceres del cuerpo y cola. El dolor a menudo es alto, constante o episódico, rítmico y en relación con la ingesta de alimentos. Puede parecer también en hipocondrio izquierdo y también en el hipogastrio. Se puede dar anorexia e ictericia. El tratamiento se empezará por el tercer escalón analgésico tratándose anteriormente la depresión que aparece en este tipo de tumores. La morfina es el tratamiento de elección asociado a coadyuvantes. En caso de dolor muy intenso es posible la administración de morfina intratecal.


Estrategia Terapéutica para el Dolor Oncológico

El objetivo es conseguir alivio del dolor inmediato con un enfoque multidisciplinar. La valoración del paciente tiene que ser global y se recogen datos de la historia clínica, análisis de pruebas complementarias, respuesta a tratamientos oncológicos e historia de dolor actual.

Hay 4 modalidades para manejo del dolor neoplásico:

- Actuar sobre patología que causa el dolor...

- Elevar el umbral del dolor con soporte farmacológico. Si logramos aumentar nuestra tolerancia al dolor la causa del dolor tendrá que ser mas intensa...

-Modular la vía dolorosa, esto quiere decir “engañar” al complejo sistema que se encarga de interpretar el dolor en el cuerpo humano con el fin de disminuir el dolor. Aquí englobaríamos técnicas como el  TENS y Terapéutica intarraquídea selectiva.

-Con diferentes técnicas podemos interrumpir la vía dolorosa con técnicas de radiofrecuencia (“quemar el nervio”).

La ESCALERA ANALGESICA de la OMS es el tratamiento farmacológico universalmente aceptado con buena respuesta en un 90% de pacientes. El fármaco más utilizado es la MORFINA, opioide natural con alto poder analgésico que debe ser en todo momento vigilado y controlado por su medico. Es un fármaco excelente siempre y cuando se haga un uso racional y serio. Tenemos la posibilidad de administrarlo por diferentes vías como la oral, intramuscular, vía parche, etc. También debemos decir que el uso de morfina no implica disminuir la esperanza de vida del paciente, ni que se le esta tratando con morfina porque es el final... ni se pretende “dormir” al enfermo ni nada por el estilo. El uso de la morfina adecuadamente proporciona calidad de vida al enfermo y ausencia de dolor.

opiáceos

Además de opiáceos se pueden utilizar otro tipo de tratamiento no farmacológico, ya sea invasivo o no. Pero en el dolor oncológico es imprescindible hablar de :


Radioterapia (RT) para disminuir el dolor

Los tratamientos antineoplásicos específicos ( cirugía, radioterapia y quimioterapia) son medidas globales a tener en cuenta en cada persona. Dichas terapias consiguen analgesia eficaz y duradera prolongando la vida del paciente en condiciones más dignas. La RT reduce el tamaño del tumor y disminuye la inflamación perilesional. Su acción no suele ser inmediata por lo que necesita tratamiento analgésico de otro tipo ( normalmente farmacológico). Los factores que influyen en la valoración de la RT antiálgica:

-Dolor por infiltración del tumor primario o metastásis. La causalidad tumor/dolor tiene que estar bien establecida.

-Tumor clara o moderadamente radiosensible: a más sensibilidad a la RT, más analgesia.

-El estado general del paciente (performance status PS) es más flexible. Con frecuencia un deterioro rápido se asocia a afectación visceral difusa o multifocal y puede contraindicar la RT. Con un PS-3 es valorable el uso de la RT.

-Posibilidad de evitar traslados penosos. La RT es competencia de su medico especialista, el es el autentico conocedor de todas las posibilidades y el responsable de su tratamiento. En cualquier caso a la hora de elegir fraccionamiento y dosis se tiene en cuenta la morbilidad para evitar efectos colaterales no deseados. En el dolor pélvico o perineal por cáncer rectal localmente avanzado o recidivado se utiliza con mucha frecuencia la RT, no obstante en el dolor asociado en el cáncer de cervix, vesical y pulmonar no tiene una indicación tan clara como analgésico aunque si con fines hemostásicos.


Hormonoterapía y quimioterapia antiálgica

En tumores en fase avanzada el dolor como hemos visto es consecuencia de las metástasis, infiltración tumoral, compresión etc. En la neoplasia de mama ( cuando contiene receptores hormonales), el tumor de próstata y el cáncer de endometrio el tratamiento hormonoterápico es el elegido, ya que con él se consigue un control real de los síntomas con escasos efectos secundarios. En el cáncer de mama si no hay respuesta con el tratamiento hormonoterápico se dará QMT si el oncologo lo considera necesario.

Si prevalecen los síntomas aunque sean intensos e incapacitantes no quiere decir que haya enfermedad sino que el tratamiento será también con analgésicos. Ningún tratamiento excluye a otro. 


El tratamiento del paciente con dolor oncológico tiene que ser siempre multidisciplinar: oncología, hematología, unidad del dolor... teniendo en cuenta todos los aspectos como persona sin prescindir de ninguna de las posibilidades que se puedan ofrecer.​

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